Stadt Freiburg i. Br. Umweltschutzamt – Antrag auf Auszahlung der bewilligten Zuschüsse aus dem Förderprogramm GebäudeGrün hoch³; 60% der Kosten, max. 15.000€
Auszahlungsantrag inkl. Verwendungsnachweis Antrag auf Auszahlung der bewilligten Zuschüsse aus dem Förderprogramm „GebäudeGrün hoch³“
Stadt Freiburg i. Br. Umweltschutzamt Freiburg i.Br. Fehrenbachallee 12 Gebäude A 79106 Freiburg i.Br. < Grau hinterlegte Felder bitte nicht ausfüllen > Eingangsstempel
Vorgangs-Nr. Sachbearbeiter*in
1 Angaben zum Bewilligungsantrag
Vorgangsnummer (siehe Bewilligungsbescheid)
Adresse des Grundstücks / Förderobjekts
2 Angaben zumzur Antragsstellerin
Vor- und Nachname/ Firma
BIC
Bank
IBAN
BAUSTEIN DACHBEGRÜNUNG 3 Umgesetzte Maßnahmen Grundförderung (GF)
Zuschüsse Größe der extensiv begrünten Dachfläche (Mindestfläche 18 m² ) m²
entfällt bei Neubau mit verpflichtender DB 60€/m² max. 60% der Kosten max. 15.000€ zusätzliche Fördermodule (ZF)
ZF kumuliert max. 5.000€ davon Dachfläche nach Modul 1 Intensivbegrünung (Dachgarten) m²
kombinierbar mit Modul 2 45€/m² max. 5.000€ davon Dachfläche nach Modul 2 Retentionsgründach m²
kombinierbar mit Modul 1, 3 und 4 45€/m² max. 5.000€ davon Dachfläche nach Modul 3 Biodiversitätsgründach m²
kombinierbar mit Modul 2 25€/m² max. 5.000€ Bruttokollektorfläche nach Modul 4 Solar-Gründach m²
kombinierbar mit Modul 2
20€/m² max. 2.000€ Kosten zur Verbesserung der Tragfähigkeit und/oder Wurzelfestigkeit des Daches bei Bestandsgebäuden lt. Rechnung € Summe förderfähiger Kosten: Planungs-, Material- und Baukosten einer Dachbegrünung lt. Rechnung € Kosten der Fertigstellungspflege (12 Monate) lt. Rechnung € Verwendung von biodiversitätsförderndem Saatgut (mind. 30 Arten, vorw. Kräuter/Gräser) ja
nein kann nicht mit Modul 4: Solar-Gründach kombiniert werden Einmalig 100€ Ich erkläre, dass die Dachbegrünung gemäß der FLL-Dachbegrünungsrichtlinien in der jeweils gültigen Fassung sowie entsprechend den allgemein anerkannten Regeln der Bautechnik errichtet wurde, dass die Wurzelfestigkeit des Daches (nach FLL) besteht bzw. im Rahmen der Dachbegrünung hergestellt wurde, Datum:
Unterschrift:
BAUSTEIN FASSADENBEGRÜNUNG
Zuschüsse Größe der begrünten Fassade/ Wand (Mindestfläche 15 m² ) m²
60% förderfähiger Kosten max. 15.000€ Kosten für vorbereitende Maßnahmen, die im Zusammenhang mit der geplanten Fassadenbegrünung stehen lt. Rechnung € Summe förderfähiger Kosten: Planungs-, Material- und Baukosten (Gesamtkosten) lt. Rechnung € Kosten der Fertigstellungspflege (12 Monate bei wandgebunden, 24 Monate bei bodengebunden) lt. Rechnung €
Ich erkläre, dass die Fassadenbegrünung gemäß der FLL-Fassadenbegrünungsrichtlinien in der jeweils gültigen Fassung sowie entsprechend den allgemein anerkannten Regeln der Bautechnik errichtet wurde, die Begrünung einer straßenseitigen Fassade den gestalterischen, straßenrechtlichen, straßenbautechnischen und verkehrlichen Belangen der Stadt Freiburg i. Br. nicht entgegensteht. Die Belange der Barrierefreiheit wurden beachtet.
Datum:
Unterschrift:
BAUSTEIN ENTSIEGELUNG
Zuschüsse Größe der entsiegelten Fläche (Mindestfläche 15 m²) m² 80€/m² max. 60% der Kosten max. 15.000€ davon anschließend begrünte Fläche m²
davon anschließend teilversiegelte Fläche m²
Pflanzung eines gebietstypischen und standortgerechten klein- bis mittelkronigen Laubbaums Stk
Stammumfang mind. 16-18 cm 300€ Verwendung von biodiversitätsförderndem Saatgut (Mindestfläche 15 m²) m²
aus mind. 30 verschiedenen Pflanzenarten (möglichst gebietsheimisch)
100€ Kosten für vorbereitende Maßnahmen, im Zusammenhang mit der geplanten Entsiegelung lt. Rechnung € Summe förderfähiger Kosten: Planungs-, Rückbau- und Entsorgungskosten der Entsiegelung lt. Rechnung € gilt für vollversiegelte Flächen Planungs-, Material- und Baukosten zur anschließenden Begrünung oder Teilversiegelung lt. Rechnung €
Ich erkläre, dass die Aufstellflächen für die Feuerwehr weiterhin uneingeschränkt nutzbar sind, eine Boden- und Grundwassergefährdung oder eine Beeinträchtigung des Menschen als Folge der Entsiegelung ausgeschlossen ist, die entfernten Materialien fachgerecht entsorgt werden und ein Nachweis darüber eingereicht wird,
Datum:
Unterschrift:
BAUSTEIN 4.4 REGENWASSERRÜCKHALT UND -VERSICKERUNG
Zuschüsse bei Zisterne/Tank: Fassungsvolumen
m³ Mindestvolumen 1m³ max. 60% der Kosten max. 3.000€ bei Versickerungsmulden oder Mulden-Rigolen-Systemen: max. Kapazität in 24h 1. m³
Kosten für vorbereitende Maßnahmen, im Zusammenhang mit der geplanten Maßnahme lt. Rechnung € Summe förderfähiger Kosten: Planungs-, Material- und Baukosten der Maßnahme lt. Rechung €
Ich erkläre, dass eine Boden- und Grundwassergefährdung oder eine Beeinträchtigung des Menschen als Folge der Versickerung ausgeschlossen ist, dieser Antrag sich nicht auf eine verpflichtende Maßnahme zu Regenwasserrückhalt bzw. - versickerung bezieht.
Datum:
Unterschrift:
- ANLAGEN 6. ERKLÄRUNGEN UND HINWEISE 5 Anlagen Folgende Anlagen müssen zur Bearbeitung des Antrags beigefügt sein:
bei Umsetzung durch Fachbetrieb: Kopien der Rechnungen mit detaillierter Kostenaufstellung
Fotodokumentation der Maßnahme bei und nach Umsetzung und Zustimmungs- erklärung zur Verwendung der Fotos durch die Stadt Freiburg i. Br. (siehe Vorlage)
ggf. ergänzende Nachweise (z.B. über Verwendung von biodiversitätsfördernden Saatgut)
6 Erklärung und Hinweise Ich erkläre,
dass die Maßnahme fachgerecht und unter Einhaltung der Förderrichtlinie durchgeführt wurde,
die geförderte Maßnahme auf die Mindestdauer von 10 Jahren, gerechnet ab Fertigstellung, unterhalten und gepflegt wird, freiwillig:
dass ich einverstanden bin, dass ein Steckbrief meiner Maßnahme auf der städtischen Website „Grüne Ideen“ veröffentlicht werden darf.
„Grüne Ideen“ ist eine Sammlung von guten Beispielen für naturnahe und klimaangepasste Gestaltung, die andere Freiburger*innen zur Nachahmung inspirieren soll. Dies ist zum Schutze Ihrer Privatsphäre auch ohne Veröffentlichung Ihrer persönlichen Daten (Name, Adresse) möglich. Sie können Ihre Zustimmung jederzeit formlos schriftlich widerrufen.
UNTERSCHRIFT
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Mir ist die Förderrichtlinie der Stadt Freiburg i. Br. zur Dach- und Fassadenbegrünung, Entsiegelung sowie Regenwasserrückhalt und -versickerung bekannt und ich erkenne die Inhalte verbindlich an. Der Zuschuss ist zurückzuzahlen, wenn gegen die Vorgaben der Richtlinie verstoßen wird. Ich versichere, dass meine Angaben vollständig und richtig sind. Mit meiner Unterschrift bestätige ich auch, dass ich die beigefügte Datenschutzerklärung (siehe Anlage) zur Kenntnis genommen habe und ihr zustimme.
Ort und Datum
Unterschrift Antragssteller*in
Bitte schicken Sie das ausgefüllte Antragsformular inkl. der erforderlichen Anlagen an: per Mail freiburg-gruenhoch3@bugg.de oder per Post Umweltschutzamt Freiburg Fehrenbachallee 12 Gebäude A 79106 Freiburg
Information zur Datenerhebung und –verarbeitung gem. Art. 13 DS-GVO
Behörde und Verantwortlicher nach Art. 4 Nr. 7 DS-GVO Stadt Freiburg i.Br. Umweltschutzamt Rathausplatz 2-4 79098 Freiburg i.Br. umweltschutzamt@stadt.freiburg.de Vertreten durch den Oberbürgermeister Martin Horn Kontakt Behördliche/r Datenschutzbeauftragte_r Stadt Freiburg i.Br. Behördliche/r Datenschutzbeauftragte/r Rathausplatz 2-4 79098 Freiburg i.Br. E-Mail: datenschutz@stadt.freiburg.de Zweck(e) der Datenverarbeitung, Rechtsgrundlage Die personenbezogenen Daten werden zum Zweck der Bearbeitung und Bewertung des Förderantrages und ggf. Gewährung einer Fördersumme und der Beratung im Rahmen des Förderprogrammes „GebäudeGrün hoch³“ aufgrund von § 4 LDSG i.V.m. Art. 6 Abs. 1 Satz 1 lit. e) S-GVO sowie ggf. der Veröffentlichung des Förderprojektes im Rahmen der Öffentlichkeitsarbeit der Stadt aufgrund Art. 6 Abs. 1 Satz lit. a) DS-GVO verarbeitet
geplante Speicherungsdauer Die Daten werden ab der Antragstellung an bis 10 Jahre gespeichert, soweit sich nicht aus anderen zu beachtenden Vorschriften eine längere Aufbewahrungsfrist ergibt. Empfänger oder Kategorie von Empfängern der Daten (Stellen, denen die Daten offengelegt werden) Mitarbeiter_innen der Stadt, die mit der Bearbeitung und Abwicklung des Förderprogrammes betraut sind. Mitarbeiter der Stadt, die die kostenlose Beratung im Rahmen des Förderprogrammes durchführen. Bei Bedarf Weitergabe der Daten an externe Dienstleistungsfirma zur Auftragsverarbeitung als Empfänger von Daten i.S.v. Art. 4 Nr. 9 DSGVO. Besucher der städtischen Website (nur Fotos der Maßnahme bzw. bei Einwilligung des Fördermittelempfängers zusätzlich auch Namensnennung).
Betroffenenrechte Sie haben als betroffene Person das Recht von der Stadt Freiburg i.Br. Auskunft über die Verarbeitung personenbezogener Daten (Art. 15 DSGVO), die Berichtigung unrichtiger Daten (Art. 16 DSGVO), die Löschung der Daten (Art. 17 DSGVO) und die Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DSGVO) zu verlangen, sofern die rechtlichen Voraussetzungen dafür vorliegen. Sie können nach Art. 21 DSGVO Widerspruch einlegen. Die Einwilligung in die Verarbeitung Ihrer Daten können Sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Unbeschadet anderer Rechtsbehelfe können Sie sich bei einer Aufsichtsbehörde beschweren. Zuständige Aufsichtsbehörde für die Stadt Freiburg i.Br.: Landesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit, Postfach 10 29 32, 70025 Stuttgart, post- stelle@lfdi.bwl.de
Bestehen einer automatisierten Entscheidungsfindung einschl. Profiling Wir nutzen zur Wahrnehmung der oben beschriebenen Aufgaben keine automatisierte Entscheidungsfindung.
Verpflichtung, Daten bereitzustellen, Folgen der Verweigerung Sie sind nicht verpflichtet, die zum oben genannten Zweck erforderlichen personenbezogenen Daten zur Verfügung zu stellen. Ohne die erforderlichen Daten kann ihr Förderantrag jedoch nicht bearbeitet werden und eine Förderung damit nicht erfolgen. Werden Daten nicht bei der betroffenen Person, sondern bei Dritten erhoben, besteht eine In- formationspflicht nach Art. 14 DSGVO.