Universität Zürich – Institut für Medizinische Genetik Auftragsformular Genetische Diagnostik Alzheimer-Demenz Schlieren; Kosten ca. 2700–3600 CHF

AD Auftragsformular (Alzheimer Demenz)

Institut für Medizinische Genetik Genetisches Diagnostiklabor Ansprechpartner Labor: Dipl. Biol. Dennis Kraemer | dennis.kraemer@medgen.uzh.ch (HIN secured) 1 | 1 Auftragsformular für Genetische Diagnostik AD | Alzheimer-Demenz Patient(in):  ambulant  stationär Name, Vorname Geburtsdatum Weiblich  Männlich [alternativ Patientenetikette aufkleben] Adresse Telefon Auftraggeber : Name inkl. ABTEILUNG in Druckbuchstaben und HIN E-Mail Zusätzl. Berichtkopie an: (HIN E-Mail) Klinische Angaben: Ethnische Abst.: Blutsverwandtschaft der Eltern Nein Ja Patient(in) ist  präsymptomatisch  diagnostisch (bitte Symptome beschreiben):

Familienanamnese: Erwachsene 5-10 ml, Versand des Vollblutes, ungekühlt, A Post EDTA-Vollblut ____ ml  Biopsiematerial aus _________  sonstiges Entnahmedatum: X ___________ ! Analysebeginn Sofort Nach Zustellung der Kostengutsprache an uns Nach erneuter Anmeldung Analysen: Frühmanifestierende Familiäre Alzheimer-Demenz (Early-onset familial Alzheimer disease (EOFAD)): Parallele Sequenzanalyse der Gene PSEN1, APP & PSEN2 sowie ggfs. MLPA-Analyse (ambulant Orphanantrag notwendig, Position 6264.60 und ggfs. 6264.55, allfällige Zusatzpos. 6001.03, 4700.00, 6009.09 und 6013.58; Gesamtkosten von ca. 2700 CHF bis ca. 3600 CHF). Alzheimer-Risikofaktor APOE4-Allel: Analyse des APOE-Allelstatus durch Genotypisierung der Polymorphismen rs429358 und rs7412: (ambulant; Kosten mit obiger Analyse inklusive (über 6264.60); als Einzelanalyse ca. 550 CHF, Positionen 6264.56 und 6008.09, allfällige Zusatzpositionen 6001.03, 4700.00). Bestätigung des Patienten bzw. gesetzl. Vertreters: Ich stimme der genetischen Testung bezüglich der oben genannten Indikation sowie falls nicht anders vermerkt, der Aufbewahrung meiner Untersuchungsprobe zur Qualitätskontrolle und für allfällige künftig von mir gewünschte Analysen zu. Ich bestätige, dass ich diesbezüglich eine adäquate Beratung erhalten habe und genügend Zeit hatte Fragen zu stellen und meinen Entschluss zu fassen. Ich wurde ferner darauf hingewiesen, dass ich für die Begleichung der Rechnung verantwortlich bin, unabhängig von meiner Krankenkasse → siehe oben*. Falls Sie zum medizinischen Erkenntnisgewinn und künftigen Fortschritt beitragen möchten, können Sie uns die Verwendung der anonymi- sierten Analyseergebnisse mit klinischer Symptomatik für wissenschaftl. Publikationen erlauben: Ich stimme zu  Ja  Nein; X X X

Ort Datum Unterschrift (Patient/gesetzl. Vertreter) Name in Blockschrift Bestätigung des verordnenden Arztes: Ich bestätige, dem o. g. Patienten oder seinem gesetzlichen Vertreter gemäss dem Gesetz über genetische Untersuchungen beim Men- schen die verlangte Untersuchung auf angemessene Weise erklärt und seine Zustimmung erhalten zu haben.

Ort Datum Unterschrift (verordnender Arzt) Name in Blockschrift Rechnung an: Klinik - Patient(in) stationär Patient(in) (ambulant) nur mit beigefügter Kostengutsprache* an Krankenkasse / IV *bei fehlender Kostengutsprache Rechnung direkt an Patient(in) Sonstiges _______________________________________