Bewertungsausschuss nach § 87 Abs. 1 SGB V beschließt Klassifikationsmodell 2027 in der 848. Sitzung am 25. August 2026; mit Wirkung zum 25. August 2026

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Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 Geschäftsführung des Bewertungsausschusses Seite 1 von 34 B E S C H L U S S des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 über das zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2027 zu verwendende Klassifikationsmodell gemäß § 87a Abs. 5 Satz 5 SGB V sowie zur Bereinigung der Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Abs. 4 Satz 3 SGB V zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V entstehen mit Wirkung zum 25. August 2026 Präambel Der Bewertungsausschuss hat in seiner 269. Sitzung am 25. Januar 2012 beschlossen, bis zum 30. Juni 2026 das mit Wirkung für das Folgejahr zur Ermittlung der diagnosebezogenen Veränderungsraten gemäß § 87a Abs. 4 SGB V zu verwendende Klassifikationsmodell gemäß § 87a Abs. 5 Satz 5 SGB V festzulegen. Das Institut des Bewertungsausschusses ermittelt gemäß Teil A für jeden KV-Bezirk jeweils eine demografische sowie eine diagnosebezogene Veränderungsrate für das Jahr 2027. Der Bewertungsausschuss hat gemäß § 87a Abs. 5 Satz 11 und 12 SGB V ein Verfahren zur Bereinigung der Kodiereffekte zu beschließen, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Abs. 4 Satz 3 SGB V zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V entstehen. In Teil B wird diese Vorgabe umgesetzt. Der Beschluss gliedert sich in folgende Teile: Teil A: Festlegung des zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2027 zu verwendenden Klassifikationsmodells gemäß § 87a Abs. 5 Satz 5 SGB V

Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 Geschäftsführung des Bewertungsausschusses Seite 2 von 34 Teil B: Verfahren zur Bereinigung der Kodiereffekte, die insbesondere durch die Einführung und Aktualisierung der verbindlichen Regelungen nach § 295 Abs. 4 Satz 3 SGB V zur Vergabe und Übermittlung der Schlüssel nach § 295 Abs. 1 Satz 6 SGB V entstehen Anlage: Liste der nicht einzubeziehenden Leistungen für die Abgrenzung des MGV- Leistungsbedarfs des Leistungsjahres 2024 in Nr. 2.2.5 des Beschlussteils A

Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 Geschäftsführung des Bewertungsausschusses Seite 3 von 34 Teil A Festlegung des zur Ermittlung der diagnosebezogenen bzw. demografischen Veränderungsraten für das Jahr 2027 zu verwendenden Klassifikationsmodells gemäß § 87a Abs. 5 Satz 5 SGB V 1. Grundlage für die Ausgestaltung des diagnosebezogenen Klassifikationsmodells gemäß § 87a Abs. 5 SGB V Die Modellausgestaltung zur Ermittlung der diagnosebezogenen Veränderungsraten der Morbiditätsstruktur für das Jahr 2027 setzt auf der Version p2026a des Klassifikationssystems einschließlich der darin enthaltenen Hierarchien sowie der Alters- und Geschlechtsgruppen (AGG) auf, die der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses in seiner 520. Sitzung am 2. Juni 2026 freigegeben hat. Grundlage hierfür ist die im Beschluss des Bewertungsausschusses aus der 269. Sitzung gemäß Teil A, Nr. 1 lit. c) in Verbindung mit Teil B Nr. 2 beschlossene Vorgabe, dass der Arbeitsausschuss des Bewertungsausschusses die jährliche Weiterentwicklung des Klassifikationssystems der Zuordnung der Diagnosen bis zur Ebene der unkomprimierten Risikogruppen freigibt und dass gemäß § 87a Abs. 5 SGB V das geltende Modell in bestimmten Zeitabständen auf seine weitere Eignung für die Anwendung in der vertragsärztlichen Versorgung überprüft und weiterentwickelt werden kann. Die Weiterentwicklung setzt dabei auf dem vom Bewertungsausschuss in seiner 797. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) beschlossenen Modell zur Ermittlung der diagnosebezogenen Veränderungsraten für das Jahr 2026 auf. 2. Festlegungen zur verwendeten Datengrundlage und deren Abgrenzungen 2.1 Datengrundlage Datengrundlage für die Ermittlung der diagnosebezogenen und der demografischen Veränderungsraten ist die Geburtstagsstichprobe, die gemäß den Beschlüssen des Bewertungsausschusses in seiner 437. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung), zuletzt geändert durch den Beschluss in seiner 640. Sitzung am 29. März 2023 unter Berücksichtigung von Austausch- und Korrekturlieferungen entsprechend dem Stand der Qualitätssicherung zum 17. März 2026 erhoben wurde. Zur Feststellung der Teilnahme an Selektivverträgen einschließlich der Feststellung der jeweiligen Vertragsart wurden dabei auch die gemäß Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses in seiner 61. Sitzung am 29. März 2019 erhobenen

Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 Geschäftsführung des Bewertungsausschusses Seite 4 von 34 selektivvertraglichen Teilnahmedaten unter Berücksichtigung von Korrekturlieferungen entsprechend dem Stand der Qualitätssicherung zum 17. März 2026 einbezogen. Ausgehend von den nach den Vorgaben der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses in der Datenstelle des Bewertungsausschusses zusammengeführten Versichertenstamm- und vertragsärztlichen Abrechnungsdaten werden nur die im Rahmen der Qualitätssicherung zum Stand 17. März 2026 nicht mit Ausschlusskennzeichnung markierten Versicherten- bzw. Abrechnungsdaten der Geburtstagsstichprobe für die Jahre 2022 bis 2024 herangezogen, einschließlich der im Rahmen der Qualitätssicherung einbezogenen Kennzeichnung zur Selektivvertragsteilnahme. In diesem Beschluss wird vereinfachend der Begriff Versicherter auch für Personen, die in Feld 14 (Kennzeichen Betreute) der Satzart 201 einen Wert von 1 aufweisen, verwendet. Außerdem werden sämtliche Abrechnungsfälle samt ihren Leistungs- und Diagnoseangaben, die nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung mit einem Leistungsbedarf von null von den Kassenärztlichen Vereinigungen über die Kassenärztliche Bundesvereinigung an die Datenstelle des Bewertungsausschusses übermittelt wurden, von den Berechnungen ausgeschlossen. Des Weiteren wird Versicherten mit der Geschlechtsausprägung „unbestimmt“ oder „divers“ in Feld 05 (Geschlecht) der Satzart 201 im Rahmen des Klassifikationsmodells die Geschlechtsausprägung „weiblich“ zugewiesen. Für die weitere Modellausgestaltung wird auf der verwendeten Datengrundlage die Kalibrierungsmenge zur Ermittlung von Relativgewichten für die diagnosebezogenen Veränderungsraten gemäß Nr. 2.3 sowie von Relativgewichten für die demografischen Veränderungsraten gemäß Nr. 2.4 festgelegt. Darüber hinaus wird auf der verwendeten Datengrundlage eine Anwendungsmenge zur Ermittlung von Morbiditätsindizes und diagnosebezogenen Veränderungsraten gemäß Nr. 2.5 festgelegt. Die Anwendungsmenge zur Ermittlung von Demografieindizes und demografischen Veränderungsraten wird gemäß Nr. 2.6 festgelegt. 2.2 Erweiterung der Datengrundlage um abgeleitete Merkmale 2.2.1 KV-Abgrenzung Die regionale Zuordnung von Versicherten zu KV-Bezirken erfolgt jahresbezogen für einen Versicherten auf Grundlage des letzten Quartals im jeweiligen Jahr, in dem für diesen Versicherten mindestens ein Datensatz der Satzart 201 (Versicherten- Stammdaten) in der Datengrundlage vorliegt.

Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 Geschäftsführung des Bewertungsausschusses Seite 5 von 34 Für die Zuordnung wird zunächst allen vorliegenden Datensätzen der Satzart 201 für den Versicherten eine KV-Nummer wie folgt zugeordnet:  Enthält das Feld 08 (Postleitzahl des Wohnortes) nicht den Wert „AUSLA“, wird die Nummer des im Feld 15 (Gesamtvertragszuständige KV) angegebenen KV- Bezirks zugeordnet.  Enthält das Feld 08 dagegen den Wert „AUSLA“, so wird die Nummer des KV- Bezirks zugeordnet, in dem die über das Institutionskennzeichen im Feld 02 (Kassensitz-IK) der Satzart 201 zu ermittelnde Krankenkasse der höchsten Fusionsstufe (Stand: 2. Januar 2026) ihren Sitz hat. Bei der quartalsbezogenen Zuordnung einer KV-Nummer zu dem Versicherten wird anschließend wie folgt vorgegangen:

  1. Wurde durch obige Vorschrift allen im betrachteten Quartal für den Versicherten vorliegenden Datensätzen der Satzart 201 dieselbe KV-Nummer zugeordnet, so wird diese KV-Nummer dem Versicherten zugeordnet.
  2. Im Fall, dass durch obige Vorschrift nicht allen vorliegenden Datensätzen dieselbe KV-Nummer zugeordnet wurde, es aber unter den zugeordneten KV- Nummern genau eine gibt, die für den betreffenden Versicherten im Vorquartal gemäß dem obigen Verfahren nicht zugeordnet werden kann, so wird dem Versicherten diese KV-Nummer zugeordnet.
  3. In den verbleibenden Fällen, in denen weder durch 1. noch durch 2. eine eindeutige Zuordnung erfolgen kann, werden alle vorliegenden Datensätze der Satzart 201 aus dem Quartal betrachtet, für die im Feld 04 (Anzahl Versichertentage) die größte Anzahl an Versichertentagen gemeldet wurde. Ist allen diesen Datensätzen dieselbe KV-Nummer zugeordnet, so wird diese dem Versicherten zugeordnet.
  4. Bei immer noch verbliebener Mehrdeutigkeit erfolgt die Zuordnung des Versicherten zu der KV-Nummer des Datensatzes der Satzart 201 aus dem Quartal, für den der mit dem MD5-Hashverfahren aus der Konkatenation von Postleitzahl (Feld 08), PersonenID (Feld 03) und der dem Datensatz zugeordneten KV-Nummer erhaltene Hashwert am größten ist. 2.2.2 Kappung der Versichertentage Die Zahl der Versichertentage eines Versicherten wird je Quartal aufaddiert und auf die kalendarisch maximal mögliche Anzahl an Tagen dieses Quartals begrenzt.

Bewertungsausschuss nach § 87 Absatz 1 Satz 1 SGB V in seiner 848. Sitzung am 25. August 2026 Geschäftsführung des Bewertungsausschusses Seite 6 von 34 2.2.3 Definition der Anzahl der Versichertenquartale Die Anzahl der Versichertenquartale (AVQ) weist jahresweise aus, wie viele Quartale eine Person versichert war. Ein Quartal wird hierbei gezählt, sobald eine Person in diesem Quartal mindestens einen Tag versichert war. 2.2.4 Definition von Versichertenzeitvollständigkeit Eine Person wird für ein Jahr als versichertenzeitvollständig gekennzeichnet, wenn sie in jedem Quartal dieses Jahres mindestens 45 Tage versichert war. Von dieser Bedingung ausgenommen sind das Quartal des Todes einer Person und ggf. die Folgequartale im Kalenderjahr des Todes. 2.2.5 Abgrenzung des morbiditätsbedingten Leistungsbedarfs Der Leistungsbedarf zur Bestimmung der Relativgewichte wird in der Einheit Punkte verwendet. Dazu wird für die gemäß Feld 09 (Kennzeichen Wert) der Satzart 210 (Gebührenordnungspositionen der ambulanten Behandlung) in Punkten bewerteten Gebührenordnungspositionen eines Abrechnungsfalls der Wert aus dem Feld 08 (Leistungsbedarf der GOP) der Satzart 210 herangezogen. Für gemäß Feld 09 der Satzart 210 in Euro bewertete Leistungen wird der im Feld 08 der Satzart 210 angegebene Wert mithilfe des im jeweiligen Quartal geltenden Orientierungswertes in Punkte umgerechnet. Ist die Gebührenordnungsposition gemäß Feld 09 der Satzart 210 weder in Punkten noch in Euro bewertet, so wird der im Feld 11 (LB_EURO_GO) der Satzart 210 angegebene Wert gemäß Euro-Gebührenordnung herangezogen und mithilfe des im jeweiligen Quartal geltenden Orientierungswertes in Punkte umgerechnet. Die inhaltliche Abgrenzung des Leistungsbedarfs wird gemäß der Anlage dieses Beschlusses festgelegt. Nur Leistungen, die gemäß dieser Anlage nicht der extrabudgetären Vergütung (EGV) zuzuordnen sind, werden berücksichtigt. Der Bewertungsausschuss behält sich vor, im Rahmen der Umsetzung der neuen gesetzlichen Regelungen zur MGV-Abgrenzung ab dem Jahr 2027 darüber zu entscheiden, ob eine erneute Berechnung der Veränderungsraten für das Jahr 2027 als Grundlage des Beschlusses zu den Empfehlungen de