Gemeinsamer Bundesausschuss ändert MD-Qualitätskontroll-Richtlinie in Deutschland; neuer Titel MD-QP-RL

Beschluss

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der MD-Qualitätskontroll-Richtlinie: Anpassung an das KHVVG u.a. Vom 21. Mai 2026 Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seinen Sitzungen am 16. April 2026 und 21. Mai 2026 beschlossen, die MD-Qualitätskontroll-Richtlinie in der Fassung vom 21. Dezember 2017 (BAnz AT 12.12.2018 B2), die zuletzt durch die Bekanntmachung der Beschlüsse vom 17. Juli 2025 (BAnz AT 29.09.2025 B3 und BAnz AT 08.10.2025 B5) geändert worden ist, wie folgt zu ändern: I. Der Titel der Richtlinie wird durch den folgenden Titel ersetzt: „Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 SGB V zu Prüfungen des Medizinischen Dienstes nach § 275a SGB V (MD-Qualitätsprüfungs-Richtlinie, MD-QP- RL)“. II. Die Präambel wird gestrichen. III. Der Teil A wird durch den folgenden Allgemeinen Teil ersetzt. „Allgemeiner Teil § 1 Regelungsgegenstand (1) Diese Richtlinie regelt gemäß § 137 Absatz 3 SGB V die Einzelheiten zu den Prüfungen des Medizinischen Dienstes (MD) nach § 275a Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 und 4 SGB V, die erforderlich sind

  1. auf Grund begründeter Anhaltspunkte,
  2. als Stichprobenprüfungen oder
  3. aufgrund eines konkreten Anlasses, soweit die Prüfungen die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach § 136a Absatz 2 und 5 SGB V zum Gegenstand haben. (2) In der Qualitätsförderung- und Durchsetzungs-Richtlinie (QFD-RL) ist auf Grundlage von § 137 Absatz 1 SGB V zur Förderung der Qualität in grundsätzlicher Weise das gestufte System von Folgen der Nichteinhaltung von Qualitätsanforderungen nach den §§ 136 bis 136c SGB V festgelegt. § 2 Anwendungsbereich (1) Diese Richtlinie findet Anwendung auf Prüfungen des MD in zugelassenen Krankenhäusern zur Richtigkeit der Dokumentation gemäß der Richtlinie zur datengestützten einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung (DeQS-RL) und zur Erfüllung von Qualitätsanforderungen gemäß §§ 135b, 136 bis 136c SGB V, wenn und soweit dies im Besonderen Teil dieser Richtlinie festgelegt ist. BAnz AT 27.08.2026 B2

2

(2) Eine Beauftragung des MD durch die beauftragende Stelle setzt die spezifische Ausgestaltung eines Prüfverfahrens gemäß § 137 Absatz 3 SGB V zu Richtlinien oder Regelungen des G-BA nach Absatz 1 im Besonderen Teil dieser Richtlinie voraus. (3) Auf Kontrollverfahren, die von der beauftragenden Stelle bis einschließlich zum 31. Juli 2026 beauftragt wurden, findet diese Richtlinie in der Fassung vom 21. Dezember 2017 (BAnz AT 12.12.2018 B2), zuletzt geändert am 17.07.2025 (BAnz AT 08.10.2025 B5), weiter Anwendung. § 3 Elektronische Übermittlung Eine durch diese Richtlinie vorgegebene schriftliche Übermittlung kann auch auf elektronischem Wege erfolgen, soweit sich aus der Richtlinie nicht ein anderes ergibt. Eine elektronische Übermittlung personenbezogener Daten setzt voraus, dass die datenschutzrechtlichen Anforderungen erfüllt sind und in diesem Rahmen insbesondere die erforderliche Integrität und Vertraulichkeit der Daten durch geeignete technische und organisatorische Maßnahmen nach dem Stand der Technik angemessen gewährleistet wird. § 4 Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätsprüfungen (1) Voraussetzung für die Beauftragung einer Qualitätsprüfung auf der Grundlage von Anhaltspunkten ist das Vorliegen konkreter und belastbarer Anhaltspunkte für die Nichterfüllung von Qualitätsanforderungen gemäß §§ 135b, 136 bis 136c SGB V oder über Verstöße gegen Dokumentationspflichten gemäß DeQS-RL. Konkret und belastbar im Sinne des Satzes 1 ist ein Anhaltspunkt dann, wenn der mögliche Qualitäts- oder Dokumentationsmangel einem Prüfgegenstand nach § 2 Absatz 1 zugeordnet und mit entsprechenden Hinweisen schlüssig begründet werden kann. Die Qualitätsprüfungen beauftragenden Stellen nach § 5 werden aufgrund eines oder mehrerer Anhaltspunkte tätig. Diese sind im Prüfauftrag nach § 7 vollumfänglich und abschließend zu benennen. (2) Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätsprüfungen zur Erfüllung von Qualitätsanforderungen gemäß §§ 135b, 136 bis 136c SGB V können sich insbesondere ergeben aus: a) Implausibilitäten der Angaben in Qualitätsberichten, b) Erkenntnissen bei Abrechnungsprüfungen bei Einzelfällen, c) Erkenntnissen im Rahmen der Unterstützung von Versicherten nach § 66 SGB V oder d) Erkenntnissen entweder durch mehrfache Meldungen von Versicherten oder sonstigen Dritten zum selben Sachverhalt oder Prüfgegenstand gemäß § 2 Absatz 1 oder durch eine besonders fundierte Meldung eines Versicherten oder sonstigen Dritten zu einem Sachverhalt oder Prüfgegenstand gemäß § 2 Absatz 1. Die Anhaltspunkte werden im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch konkretisiert. (3) Anhaltspunkte für die Beauftragung von Qualitätsprüfungen zur Richtigkeit der Dokumentation gemäß DeQS-RL ergeben sich aus der DeQS-RL. Die Anhaltspunkte BAnz AT 27.08.2026 B2

3

werden in dieser G-BA-Richtlinie konkretisiert. Weitere Anhaltspunkte für die Prüfung der Richtlinien nach Satz 1 werden im Besonderen Teil konkretisiert. § 5 Qualitätsprüfungen beauftragende Stellen (1) Folgende Stellen und Institutionen können den MD mit der Durchführung von Qualitätsprüfungen beauftragen: a) die Landesarbeitsgemeinschaften nach Teil 1 § 5 DeQS-RL und die Bundesstelle nach Teil 1 § 7 DeQS-RL, b) die gesetzlichen Krankenkassen. Welche der Stellen den MD jeweils mit der Durchführung von Qualitätsprüfungen beauftragen können, wird im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch abschließend festgelegt. (2) Um Doppelprüfungen bei Mehrfachbeauftragungen zum selben Prüfgegenstand gemäß § 2 Absatz 1 im selben Krankenhaus auszuschließen, findet eine Abstimmung zwischen dem MD und den beauftragenden Stellen statt. Zu diesem Zweck führt der MD eines jeden Bundeslandes eine Datenbank, in der bundesweit einheitlich die erforderlichen Informationen zu den Prüfungen dokumentiert werden. Der MD hat erforderliche Informationen aus der Datenbank gemäß § 283 Absatz 5 SGB V zu berücksichtigen, soweit er zur Verarbeitung der Daten gemäß § 283 Absatz 5 Satz 6 SGB V befugt ist. § 6 Umfang der Qualitätsprüfungen (1) Qualitätsprüfungen sind für Krankenhäuser und den MD aufwandsarm zu gestalten. Die beauftragenden Stellen sind verpflichtet, den Aufwand für alle Beteiligten so gering wie möglich zu halten und den Umfang der Prüfung auf das Notwendige zu beschränken. Der mögliche Umfang einer Prüfung und welche Unterlagen hierfür vorgelegt oder an den MD übermittelt werden müssen, wird im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch festgelegt. Dies umfasst auch die Festlegung, welche Informationsquellen mit welchen personenbezogenen Daten in die Überprüfung von Qualitätsanforderungen einbezogen werden dürfen. Über den Umfang der Prüfungen entscheidet die beauftragende Stelle auf der Grundlage dieser Festlegungen. Der Umfang des Auftrags muss bei einer durch Anhaltspunkte begründeten Prüfung in einem angemessenen Verhältnis zu den Anhaltspunkten stehen. (2) Der MD verwendet gemäß §275a Absatz 1 Satz 6 SGB V für Prüfungen nach dieser Richtlinie auch Nachweise und Erkenntnisse aus anderen von ihm durchgeführten Prüfungen nach § 275a Absatz 1 Satz 1 SGB V oder nach §§ 275a und 275d SGB V in den bis zum 11. Dezember 2024 geltenden Fassungen. Sofern für einen Krankenhausstandort eine Prüfung nach Satz 1 durchgeführt wurde, die nicht länger als 36 Monate zurückliegt und die Einhaltung aller Qualitätsanforderungen der zu prüfenden Richtlinie oder Regelung vom MD bestätigt wurde, erfolgt nach dieser Richtlinie im Rahmen einer Stichprobenprüfung keine erneute Überprüfung der Qualitätsanforderungen. 3Das Vorliegen des Sachverhaltes nach Satz 2 kann durch BAnz AT 27.08.2026 B2

4

die beauftragende Stelle selbst oder im Rahmen der Klärung des Prüfauftrages nach § 7 festgestellt werden. (3) Prüft der MD die für Personalanforderungen relevanten Urkunden, Berufsabschlüsse oder Qualifikationsnachweise und bewertet der MD sie als erfüllt, müssen diese Unterlagen bei späteren Prüfungen nicht wieder vorgelegt werden. § 7 Einleitung des Prüfverfahrens und Klärung des Prüfauftrages (1) Voraussetzung für die Durchführung einer Qualitätsprüfung ist ein schriftlicher Prüfauftrag der beauftragenden Stelle an den MD. Der Prüfauftrag muss inhaltlich hinreichend bestimmt sein, den genauen Adressaten der Prüfung, den Prüfgegenstand nach § 2 Absatz 1 sowie bei einer Prüfung auf der Grundlage von Anhaltspunkten den gemäß § 4 und im Besonderen Teil konkretisierten Anhaltspunkt beinhalten. Zudem enthält der Prüfauftrag Angaben, ob die vom MD durchzuführende Prüfung aufgrund von Anhaltspunkten, eines konkreten Anlasses oder als Stichprobenprüfung (Art der Prüfung) erfolgt, die Prüfung unangemeldet durchzuführen ist sowie zum Umfang (Prüfzeitraum, Teil- oder Vollprüfung). Im Prüfauftrag sind etwaige schutzwürdige Interessen von Personen gemäß § 4 Absatz 2 Satz 1 Buchstabe d gegenüber dem MD und dem Krankenhaus zu wahren. (2) Bei angemeldeten Prüfungen übermittelt die beauftragende Stelle den Prüfauftrag zeitgleich an das zu prüfende Krankenhaus und den MD. Das Krankenhaus erhält die Gelegenheit, hierzu innerhalb von fünf Arbeitstagen gegenüber der beauftragenden Stelle schriftlich Stellung zu nehmen. Die beauftragende Stelle informiert den MD über den Eingang einer Stellungnahme des Krankenhauses. Der MD teilt der beauftragenden Stelle innerhalb von fünf Arbeitstagen mit, ob an dem Krankenhausstandort in den letzten 36 Monaten eine Prüfung nach § 275a Absatz 1 Satz 1 SGB V oder aus einer anderen Prüfung des MD nach §§ 275a und 275d SGB V in den bis zum 11. Dezember 2024 geltenden Fassungen erfolgt ist und die Einhaltung aller Qualitätsanforderungen der zu prüfenden Richtlinie oder Regelung vom MD bestätigt wurde. Die beauftragende Stelle prüft, ob der Prüfauftrag aufrechterhalten wird und teilt dem Krankenhaus und dem MD innerhalb einer Frist von fünf Arbeitstagen ab Eingang der Stellungnahme nach Satz 2 oder der Information nach Satz 4 zeitgleich das Ergebnis schriftlich mit. (3) Der MD bestätigt der beauftragenden Stelle innerhalb von zehn Arbeitstagen nach Auftragseingang oder nach der Information, dass der Prüfauftrag aufrechterhalten wird, schriftlich die Annahme des Prüfauftrages und teilt die Erledigungsart nach § 8 mit. Mit Zustellungsdatum gilt das Prüfverfahren als eingeleitet (Einleitungsdatum). (4) Bei unklarem Prüfauftrag führt der MD binnen dieser Frist eine inhaltliche Klärung mit der beauftragenden Stelle herbei. Führt dies zu einer Änderung des Prüfauftrags, muss die beauftragende Stelle einen neuen Prüfauftrag erstellen. Der neue Prüfauftrag ist ebenfalls an den MD und das zu prüfende Krankenhaus zu übermitteln. (5) Der MD teilt dem Krankenhaus die Bestätigung des Prüfauftrages, das Einleitungsdatum nach Absatz 3 sowie die Erledigungsart nach § 8 mit. BAnz AT 27.08.2026 B2

5

(6) Entspricht der Prüfauftrag nicht den Anforderungen dieser Richtlinie, ist er vom MD zurückzuweisen, eine Prüfung wird nicht durchgeführt. Für den Fall einer Rücknahme des Prüfauftrages teilt die beauftragende Stelle dies dem Krankenhaus mit. (7) Im Falle des Vorliegens eines Sachverhaltes nach § 6 Absatz 2 Satz 2 wird durch die beauftragende Stelle kein Prüfauftrag erteilt oder der Prüfauftrag zurückgenommen. (8) Unangemeldete Prüfungen sind gemäß § 275a Absatz 1 Satz 5 SGB V nur zulässig, wenn Tatsachen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit erwarten lassen, dass eine Prüfung nach Anmeldung den Prüferfolg gefährden würde. Die konkreten und belastbaren Anhaltspunkte für unangemeldete Prüfungen werden im Besonderen Teil richtlinien- bzw. beschlussspezifisch festgelegt. Über die Einleitung einer unangemeldeten Prüfung entscheidet die beauftragende Stelle nach pflichtgemäßem Ermessen und teilt dies dem MD bei der Beau