Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe ändert EBM-Abschnitt 11.4 in Deutschland; neue Höchstwerte, Pauschalen
Gebärdensprache – ein Angebot für Menschen, die nicht oder nur schwer hören
Aktualisiert am: 28.08.2026, 10:40 Uhr
Gebärdensprache – ein Angebot für Menschen, die nicht oder nur schwer hören
Hier sehen Sie ein Video in Deutscher Gebärdensprache. Das Video erläutert die Aufgaben, mit denen sich die Kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe befasst.
Sie erhalten hier die Textfassung des Videos .
In Kürze sehen Sie hier einen zweiten Film, der die Navigation auf unserer Website erläutert.
Zum 1. Oktober 2026 treten im EBM-Abschnitt 11.4 zur In-vitro-Diagnostik (IVD) grundlegende Änderungen in Kraft. Dazu gehören strukturelle Anpassungen, pauschale Bewertungsabsenkungen, neue Höchstwerte und praxisbezogene Abstaffelungen. Wir informieren Sie über die Änderungen und geben Ihnen außerdem allgemeine Informationen zur Veranlassung humangenetischer Leistungen.
Informationen für Humangenetiker und Labormediziner
Im Abschnitt 11.4.2 werden zur Vereinfachung mehrere GOP für überholte Stufendiagnostiken gestrichen und in indikationsbezogene Pauschalen überführt (u. a. bei Cystischer Fibrose und Noonan-Syndrom).
Im Abschnitt 11.4.3 wird eine neue Zuschlagssystematik für pathogenetische Leistungen etabliert. Hierfür müssen künftig als Grundleistung spezifische Erkrankungsgruppen (GOP 11700 bis 11708) angegeben werden.
Der bisherige Abschnitt 11.4.4 (nicht-seltene Erkrankungen) wird in die neue Systematik des Abschnitts 11.4.3 integriert und ersatzlos gestrichen.
Die bisherige GOP 11513 entfällt. Die Mutationssuche mittels Sequenzierung wird stattdessen in vier neue Pauschalen überführt (GOP 11724 bis 11727), die sich nach der ausgewerteten Sequenzlänge richten und einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig sind.
Seltenheitskriterium beachten: Umfangreiche Sequenzier- und Array-Untersuchungen sind nur bei Verdacht auf eine seltene genetische Erkrankung zu Lasten der GKV berechnungsfähig.
Wichtig: Selten bedeutet, dass es sich um einen Verdacht auf eine genetische Erkrankung handelt, die eine Prävalenz von höchstens 5 zu 10.000 aufweist.
Die besonders umfangreiche Multigenanalyse (mehr als 40 Kilobasen) nach der neuen GOP 11727 darf künftig ausschließlich von Fachärzten für Humangenetik und Fachärzten mit Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik abgerechnet werden.
Für die erneute bioinformatische Auswertung einer solchen Analyse (frühestens nach einem Jahr) wird die GOP 11743 neu aufgenommen.
Als Zuschlag für den erhöhten Aufwand bei der ärztlichen Befundung dieser umfangreichen Analysen wird die GOP 11305 (Abschnitt 11.4.1) eingeführt.
Zur Mengensteuerung gelten künftig neue Regelungen:
Höchstwerte im Krankheitsfall: Es gelten neue abschnittsübergreifende (Abschnitte 11.4.2 und 11.4.3) sowie methodenübergreifende Höchstwerte, insbesondere für Sequenzierleistungen und Untersuchungen auf große Deletionen
Praxisbezogene Abstaffelung: Für die meisten Leistungen des Abschnitts 11.4 gilt eine praxisbezogene Abstaffelung. Erreicht eine Arztpraxis (inkl. aller Betriebsstätten) mehr als 841.769 Punkte im Quartal, wird die Bewertung der darüber hinausgehenden Leistungen um 20 Prozent gemindert.
Gesonderte Abstaffelungen: Für bestimmte GOP (z. B. GOP 11302, 11305, 11440 sowie diverse Serumleistungen) gelten separate Abstaffelungsregelungen.
Pränataldiagnostik: Bestimmte molekulargenetische Untersuchungen sind in Ausnahmefällen nun auch pränatal berechnungsfähig. Hierfür ist neben der medizinischen Notwendigkeit eine spezielle Kennzeichnung erforderlich.
Abschnitt 11.4.1: Die GOP 11301 wird vom Behandlungsfall auf den Krankheitsfall umgestellt. Die erneute Beurteilung von Varianten unklarer Signifikanz (GOP 11303) ist künftig bereits nach einem Jahr möglich.
Zytogenetik: Die Bewertungen für bestimmte zytogenetische Basisleistungen (GOP 11715, 11716, 11717) werden um 14 Prozent angehoben.
Strukturänderungen in den Abschnitten 11.4.2 und 11.4.3 EBM
Bitte passen Sie Ihre Praxisabläufe und Ihr Praxisverwaltungssystem rechtzeitig an die neuen Vorgaben an. Die gestrichenen Leistungen des Kapitels 11 EBM können ab dem Abrechnungsquartal 4
2026 nicht mehr berücksichtigt werden. Eine Abrechnung der betroffenen Leistungen über die KVWL ist ausgeschlossen. Eine automatisierte Änderung Ihrer Abrechnung durch uns ist nicht möglich! Vorquartalsfälle sind von der Neuregelung im EBM nicht betroffen.
Weiterführende Informationen für Humangenetiker und Labormediziner
Praxisnachrichten der KBV vom 11. Juni 2026
Überleitungstabelle: Humangenetische Leistungen des Abschnittes 11.4 ab 1. Oktober 2026
Beschluss des eBA 87. Sitzung mit Wirkung zum 1. Oktober 2026
Die Neufassung der humangenetischen IVD bringt auch veränderte Anforderungen an die Überweisung und Beauftragung dieser Leistungen mit sich. Um eine weiterhin reibungslose Bearbeitung der Anfragen zu gewährleisten und Verzögerungen zu vermeiden, möchten wir Sie über die für Ihre Praxis relevanten Punkte informieren.
Der EBM führt eine neue Zuschlagssystematik ein. Neun Erkrankungsgruppen bilden künftig die verpflichtende Grundleistung; alle Untersuchungsleistungen werden dazu als Zuschlag abgerechnet. Für die korrekte Zuordnung und eine wirtschaftliche Diagnostik ist es wichtig, dass Sie im Rahmen der Überweisung alle notwendigen klinischen Angaben mitliefern.
Damit der Humangenetiker bzw. das Labor Ihre Anforderung zügig und ohne Rückfragen bearbeiten kann, sollten Sie auf der Überweisung folgende Angaben machen:
Eine konkrete klinische Fragestellung mit Verdachtsdiagnose, die einer Erkrankungsgruppe zugeordnet ist und der Umfang der Untersuchung wirtschaftlich festgelegt werden kann.
Den Anlass der Untersuchung: diagnostisch, prädiktiv oder vorgeburtlich.
Seltenheitskriterium: Umfangreiche Sequenzier- und Array-Untersuchungen sind nur bei Verdacht auf eine seltene genetische Erkrankung zu Lasten der GKV berechnungsfähig.
Bei bekannter Familienanamnese: den Befund des bereits untersuchten Familienmitglieds. Ist die ursächliche Mutation in der Familie schon bekannt, kann bei weiteren Angehörigen in der Regel nur noch gezielt auf diese Mutation getestet werden, was für die Betroffenen auch deutlich schneller zum Ergebnis führt.
Einen Hinweis, wenn es sich um den ersten Betroffenen der Familie handelt (Indexpatient), da umfassende Analysen grundsätzlich diesem vorbehalten sind.
Sollten Sie Ihren Überweisungsauftrag nicht mit Endioet, sondern mittels konkreter Gebührenordnungspositionen erfassen, nutzen Sie ausschließlich die neuen Leistungen des Abschnittes 11.4 EBM, nicht mehr die alte Systematik.
Für Ärztinnen und Ärzte aus der Pränatalmedizin und Gynäkologie gelten besondere Regelungen:
Bestimmte molekulargenetische und zytogenetische Untersuchungen sind künftig grundsätzlich nur nach der Geburt vorgesehen. Eine vorgeburtliche Untersuchung ist weiterhin möglich, wenn ein auffälliger Ultraschallbefund durch eine besonders qualifizierte Untersucherin oder einen besonders qualifizierten Untersucher vorliegt und die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall schriftlich begründet wird. Bitte übermitteln Sie in diesen Fällen den Ultraschallbefund sowie eine kurze Begründung der medizinischen Notwendigkeit direkt mit der Überweisung, damit der Humangenetiker den Fall entsprechend kennzeichnen kann.
Große Multigenanalysen mit einem Sequenzierumfang von mehr als 40 Kilobasen sowie erneute bioinformatische Auswertungen dürfen ab Oktober nur noch von Fachärzten für Humangenetik beziehungsweise von Fachärzten mit der Zusatzbezeichnung Medizinische Genetik abgerechnet werden. Wir bitten Sie, entsprechende Fragestellungen direkt an Humangenetiker zu überweisen, um Verzögerungen durch weitergeleitete Aufträge zu vermeiden.
Bitte beachten Sie außerdem, dass humangenetische Leistungen ab Oktober nicht mehr im Rahmen der Eigenerbringung durch pädiatrische, dermatologische oder internistische Praxen abgerechnet werden können; bereits erteilte Genehmigungen gelten übergangsweise bis zu einer neuen Vereinbarung fort.
Für Patienten mit einem zunächst unklaren genetischen Befund (sogenannte Variante unklarer Signifikanz) verkürzt sich die Frist für eine erneute fachärztliche Beurteilung von bisher vier Jahren auf ein Jahr. Wenn Sie bei einem Ihrer Patienten nach Ablauf dieser Frist erneut einen konkreten Anlass sehen, sprechen Sie den behandelnden Humangenetiker an. Dieser kann prüfen, ob eine aktualisierte Bewertung des Befunds auf Basis neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse sinnvoll ist.
Was künftig auf der Überweisung stehen muss
Neue Möglichkeit: schnellere Re-Evaluation unklarer Befunde
Wir bitten Sie, die vorgenannten Punkte im Rahmen Ihrer Zuweisung an einen Humangenetiker zu beachten und die Prozesse in Ihrer Praxis entsprechend anzupassen.
KBV Prax isinfo: Veranlassung genetischer Untersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung