KV Nordrhein Vergütungsvereinbarung DMP Rheumatoide Arthritis Nordrhein; extrabudgetär außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
Vereinbarung über die Vergütung und Abrechnung von Leistungen gemäß § 30 des Vertrages über ein DMP nach § 137f SGB V zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Rheumatoider Arthritis
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 1 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände Vereinbarung
zwischen
der AOK Rheinland/Hamburg – Die Gesundheitskasse dem BKK-Landesverband NORDWEST – handelnd für die Betriebskrankenkassen – der IKK classic der Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse der KNAPPSCHAFT den Ersatzkassen in Nordrhein
Techniker Krankenkasse (TK)
BARMER
DAK-Gesundheit
Kaufmännische Krankenkasse KKH
Handelskrankenkasse (hkk)
HEK - Hanseatische Krankenkasse
gemeinsamer Bevollmächtigter mit Abschlussbefugnis: Verband der Ersatzkassen e.V. (vdek) vertreten durch den Leiter der vdek-Landesvertretung Nordrhein-Westfalen (nachstehend Krankenkassen/-verbände genannt)
und der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf – vertreten durch den Vorstand – (nachstehend KV Nordrhein genannt)
über die
über die Vergütung und Abrechnung von Leistungen gemäß § 30 des Vertrages über ein strukturiertes Behandlungsprogramm (DMP) nach § 137f SGB V zur Verbesserung der Qualität der ambulanten Versorgung von Versicherten mit Rheumatoider Arthritis in der jeweils gültigen Fassung
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 2 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände § 1 Allgemeine Grundsätze (1) Voraussetzung für die Abrechnung der in dieser Vereinbarung beschriebenen Leistungen ist die Teilnahme des Arztes am strukturierten Behandlungsprogramm (DMP). Die Geneh- migung zur Teilnahme wird von der KV Nordrhein erteilt. Sobald diese Genehmigung vor- liegt, können die Leistungen frühestens ab Beginn der Teilnahme (Genehmigungsbescheid der KV) abgerechnet werden. (2) Voraussetzung für die Zahlung der Vergütungspauschalen dieser Vereinbarung ist eine Einschreibung des Versicherten in das strukturierte Behandlungsprogramm aufgrund der Vorschriften der RSAV sowie der DMP-A-RL in der jeweils gültigen Fassung. (3) Die Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen für eingeschriebene Versicherte erfolgt – mit Ausnahme der Leistungen dieser Vereinbarung – nach Maßgabe des EBM und ist mit der in den jeweiligen Honorarvereinbarungen mit der KV Nordrhein definierten morbidi- tätsbedingten Gesamtvergütung abgegolten, soweit im Folgenden keine davon abwei- chende Regelung getroffen wird. (4) Die Vergütung von Leistungen dieser Vereinbarung erfolgt extrabudgetär außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung. Soweit Vergütungen dieser Vereinbarung durch Änderungen des EBM berührt werden, verständigen sich die Vertragspartner über eine Anpassung der entsprechenden Vergütungsregelungen. (5) Die KV Nordrhein weist die Vergütungen gegenüber den teilnehmenden Ärzten in den Ab- rechnungsunterlagen dezidiert aus. Die Krankenkassen erhalten je Quartal von der KV Nordrhein einen Nachweis über die abgerechneten Leistungen. Die Leistungen werden insgesamt und je Krankenkasse, getrennt nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern, ausgewiesen. Die Darstellung der Symbolnummern erfolgt über das Form- blatt 3 auf der Ebene 6 in der jeweils gültigen Fassung. Für die Rechnungslegung und den Zahlungsverkehr gelten die zwischen der KV Nordrhein und den Krankenkassen/-verbän- den vereinbarten Regelungen der jeweiligen Vereinbarung zur Gesamtvergütung. (6) Für die Abrechnung der hier beschriebenen Leistungen ist das Vorliegen einer gesicherten Diagnose erforderlich. Eine entsprechende Positivliste hierzu ist zwischen den Partnern dieser Vereinbarung einvernehmlich abgestimmt und wird den teilnehmenden Ärzten von der KV Nordrhein in der jeweils aktuellen Fassung zur Verfügung gestellt. Diese wird als verbindliche Grundlage bei der KV Nordrhein hinterlegt und im Rahmen der Abrech- nungsprüfung verwendet.
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 3 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände (7) Die KV Nordrhein stellt eine vertragskonforme Abwicklung und Auszahlung der verein- barten Vergütungen über das Regelwerk sicher. (8) Gemäß § 3 Abs. 2 des DMP-Vertrages Rheumatoide Arthritis sind als koordinierende Ärzte berechtigt: a. Hausärzte nach § 3 des DMP-Vertrags Rheumatoide Arthritis b. Fachärzte nach § 4 des DMP-Vertrages Rheumatoide Arthritis in folgenden Ausnah- mefällen: • für Patienten, die bereits vor der Einschreibung von diesem Arzt dauerhaft be- treut worden sind und diesen zu ihrem koordinierenden Arzt wählen oder • für Patienten, bei denen diese Betreuung aus medizinischen Gründen erforder- lich ist. § 2 Vergütung/ Einschreibung/Dokumentation (1) Die Vergütung der Leistungen ist ausgeschlossen, sofern der Versicherte in den auf die Einschreibung folgenden drei Quartalen aus solchen Gründen aus dem DMP ausgeschrie- ben werden muss, die dem Verhalten des Arztes anzulasten sind. (2) Für eine vom koordinierenden Arzt nach § 3 des DMP-Vertrages vollständig, plausibel aus- gestellte und fristgerecht übermittelte Dokumentation gemäß Anlage 2 i. V. m. Anlage 22 der DMP-A-RL werden folgende Vergütungen vereinbart: Nr. Leistung Vergütung SNR Abrechnungs- bestimmungen 1. Erstdokumentationspauschale (ED) Information, Beratung und Einschrei- bung der Versicherten, Erstellung der Teilnahme- und Einwilligungser- klärung und Erstdokumentation so- wie Versand der entsprechenden Un- terlagen. 25,00 € 90285 Einmalig bzw. bei erforderlicher Wiederein- schreibung 2. Folgedokumentationspauschale Erstellung u. Versand der Folgedoku- mentationen durch Ärzte. 10,00 € 90286 Max. 1x im Behandlungsfall Nicht neben der (SNR 90285) abrechenbar 3. Folgedokumentationspauschale (Mehrfacheinschreibung) Erstellung und Versand der Folgedoku- mentationen ab dem 2. DMP, bei dem- selben koordinierenden Arzt 5,00 € 90286D Max. 1x im Behandlungsfall Nicht neben der (SNR 90285) abrechenbar Wird von der KV Nordrhein ab dem 2. DMP gewandelt und in SNR mit Zusatz „D“ ausgewie- sen
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 4 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände (3) Die Vergütung der vorgenannten Leistungen erfolgt außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und schließt eine Abrechnung nach dem EBM, mit Ausnahme der jeweils gültigen EBM-Ziffern für Versandkosten im Zusammenhang mit der Einschreibung, voll- ständigen Dokumentation und Versand der Dokumentation aus. (4) Dokumentationsleistungen werden nur vergütet, wenn die Dokumentation unter Beach- tung der bei elektronischer Übermittlung geltenden akkreditierten Verfahrensvorgaben vollständig, fristgemäß und plausibel gemäß der Anlage 2 i. V. m. Anlage 22 der DMP-A-RL und die vollständigen Unterlagen zur Einschreibung des Versicherten gemäß § 15 des DMP- Vertrages übermittelt wurden. (5) Die Datenstelle erstellt nach Abschluss der Korrekturfrist quartalsweise einen Nachweis der vollständig, plausibel und fristgerecht erstellten Dokumentationen. Die KV Nordrhein wird das Vorliegen der in den Abs. 1 und 2 genannten Kriterien anhand dieses Nachweises prüfen. (6) Bei einem quartalsweisen Dokumentationszeitraum kann je Patient und Quartal höchstens eine Abrechnungsziffer nach Abs. 2 vergütet werden. Bei einem Dokumentationszeitraum von jedem zweiten Quartal kann je Patient und Halbjahr (zwei Quartale) höchstens eine Ab- rechnungsziffer nach Abs. 2 vergütet werden. Ausgenommen von der vorgenannten Rege- lung ist die Ziffer der Folgedokumentation, die zum Zweck eines Arztwechsels erfolgt. (7) Für die kontinuierliche Betreuung eines in das DMP Rheumatoide Arthritis eingeschriebe- nen Versicherten durch den koordinierenden Arzt erhält die Praxis (HBSNR) eine zusätzli- che Qualitätssicherungspauschale in Höhe von 17,50 € je Versicherten, wenn er alle vorge- sehenen Dokumentationen zum Erhalt einer DMP-Teilnahme gültig erstellt und fristge- recht an die Datenstelle übermittelt hat. Bei einem quartalsweisen Dokumentationsinter- vall sind vier bzw. mindestens drei Dokumentationen und bei einem halbjährlichen Doku- mentationsintervall sind zwei Dokumentationen im Krankheitsfall vorgesehen. Der An- spruch entsteht jeweils einmal je DMP-Teilnehmer nach Ablauf der DMP- Übermittlungsfrist für die letzte relevante Folgedokumentation eines DMP im Krankheits- fall. Die Auszahlung erfolgt im Rahmen der nächstfolgenden Abrechnung und wird durch die KV Nordrhein zugesetzt (SNR 90286Q).
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 5 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände Leistung Vergü- tung SNR Abrechnungsbestimmung Qualitätssicherungspauschale Für die kontinuierliche Betreuung durch den koordinierenden Arzt bei vollständiger Doku- mentation entsprechend des Dokumentations- intervalls.
17,50 € 90286Q Für den Betrachtungszeitraum des ersten Umsetzungsjahres des Ver- trages vom 01.10.2026 bis 30.09.2027 max. 1x je DMP- Teilnehmer im Krankheitsfall bei vollständiger Dokumentation aus- schließlich für das DMP RA abre- chenbar. Für anschließende Betrachtungs- zeiträume nach dem 30.09.2027 ist diese Pauschale bei Patienten, die zeitgleich an mehr als einem DMP (Asthma, COPD, KHK. Osteoporose und RA) bei demselben koordinie- renden Arzt teilnehmen, insgesamt nur 1x im Krankheitsfall je DMP- Teilnehmer abrechenbar. Wird von der KV Nordrhein automatisch zu- gesetzt.
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 6 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände § 3a Leistungen des koordinierenden Arztes Der koordinierende Arzt kann für die kontinuierliche Betreuung des Patienten im DMP Rheu- matoide Arthritis folgende Pauschalen zusätzlich abrechnen: Nr. Leistung Vergütung SNR Abrechnungs- bestimmungen 1. Betreuungspauschale koordinierender Arzt • Intensives Patientengespräch zur Beurteilung der Krankheitsaktivität • Beurteilung der Verträglichkeit der Medikation ggf. Anpassung der Medikation • Motivation und Aufklärung des Patienten insbeson- dere o regelmäßige körperliche Aktivität und dessen Verstetigung o Lebensstilmodifikation (gesunde Ernährung, Tabakverzicht) o richtige Medikamenteneinnahme • Überprüfung des Impfstatus nach Maßgabe der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA • Ggf. Absprache mit anderen Leistungserbringern zur Anpassung der individuellen Therapie • Ggf. Überweisung in den fachärztlichen Versor- gungssektor. 12,00 € 90287 Max. 1x im Behandlungsfall 2. Qualitätsziel-Erreichungszuschlag Zuschlag für die dokumentierte jährliche klinische Osteo- porose-Risikoabschätzung im DMP Rheumatoide Arthritis (orientiert an der Nr. 4 der Anlage 5 dieses Vertrages). 7,50€ 90286Z Max. 1x im Kalenderjahr
Wird von der KV Nordrhein zuge- setzt.
§ 3b Leistungen des qualifizierten Facharztes (1) Die nachstehend beschriebenen Leistungen können nur von Ärzten der 2. Versorgungs- ebene gemäß § 4 des DMP-Vertrages Rheumatoide Arthritis abgerechnet werden, die eine Genehmigung zur Abrechnung dieser Leistung von der KV Nordrhein erhalten haben.
Vergütungsvereinbarung ab 01.08.2026 Seite 7 von 13 zum DMP-Vertrag Rheumatoide Arthritis KV Nordrhein – nordrheinische Krankenkassen/-verbände Nr. Leistung Vergütung SNR Abrechnungsbestimmungen 1. Ersteinstellungspauschale für Fachärzte I. Erstvorstellung (nach hausärztlicher Erstdiagnose auf Überweisung vom Hausarzt - möglichst innerhalb von drei Monaten): • Anamnese,